医疗补助计费是医疗计费软件中的一种支付结构，它结合了特定服务的预设基本费率和超出基本费率的费用的补充费率。美国医疗保健系统使用 Medicaid 计费来审查和解决来自医疗保健提供者的 Medicaid 索赔。
医疗补助计费是医疗计费软件中的一种支付结构，它结合了特定服务的预设基本费率和超出基本费率的费用的补充费率。美国医疗保健系统使用 Medicaid 计费来审查和解决来自医疗保健提供者的 Medicaid 索赔。Medicaid 法规要求此类医疗服务、用品或护理的付款要求在服务之日起 90 天内提出。
用于计费的 Medicaid 计划类型
医疗补助计划下的管理式护理安排可分为三类：
1.综合风险合同：综合风险合同为参保人提供选择住院医院服务以及以下一项或至少三项的选项：
医师实验室和 X 射线护理设施家庭计划农村卫生所门诊医院家庭保健服务联邦合格的健康中心早期和定期筛查、诊断和治疗 (EPSDT)
各州可以排除某些福利或通过单独支付服务费用的按服务收费 (FFS) 或有限福利计划提供其中一些服务。根据该计划，无论受益人是否使用这些服务，州政府都会按月向管理式医疗机构 (MCO) 支付人头费。2.初级保健病例管理 (PCCM)： PCCM 计划为每位登记者分配指定的初级保健提供者 (PCP)。PCP 每月收取病例管理费，用于护理管理和协调。该计划在 FFS 的基础上向个人提供者付款。在 PCCM 计划中，州有权选择医疗保健提供者的类型作为 PCP。3.有限福利计划：有限福利计划为特定子人群提供福利子集或提供服务。这样的计划可以包括预付费门诊健康计划 (PAHP) 和预付费住院健康计划 (PIHP)。这些计划按人头支付。FFS 和管理式医疗参保者都有资格享受有限福利计划的福利。
谁有资格获得医疗补助？
Medicaid 受益人必须居住在他们接受 Medicaid 服务的州。Medicaid 仅适用于美国居民或合法永久居民。一些受年龄、怀孕或育儿状况限制的群体也可能符合条件。
以下是个人必须满足的标准才能获得 Medicaid 福利：
根据修改后的调整后总收入 (MAGI) 方法，应具有财务资格必须满足非财务标准，例如公民身份或永久居留身份
医疗补助福利
各州可以在一般联邦指导方针范围内自由创建医疗补助计划。这就是服务的类型、持续时间、数量和范围各不相同的原因。无论如何，所有州都提供某些强制性福利，包括医生、住院病人、门诊病人、家庭健康、实验室、X 射线和其他类似服务。它们可能涵盖可选福利，包括病例管理、物理治疗、处方药和职业治疗。
医疗补助法案如何获得资金？
虽然美国卫生与公众服务部 (HHS) 管理 Medicaid 计划，但 Medicare 和 Medicaid 服务中心 (CMS) 制定计划要求并确保遵守联邦指导方针。参与 Medicaid 计划的州必须遵守 CMS 的服务质量和资格标准。许多州将医疗补助计划与儿童保险计划相结合。一些州在私人健康保险公司的帮助下管理医疗补助计划。在这种情况下，健康维护组织 (HMO) 提供服务，而不是州医疗补助部门商定的费率。
医疗补助计费代码
由美国医学协会 (AMA) 开发的现行程序术语 (CPT®)是一组医疗代码，医生、医院和门诊机构使用这些代码就所执行的服务和程序进行索赔。这些 Medicaid 账单代码是通用的，这意味着医疗保险公司、机构、研究人员和其他各方可以轻松理解它们。这些代码不仅对于索赔处理至关重要，而且在医疗保健利用研究和文档中也发挥着关键作用。以下是医疗保健通用程序编码系统 (HCPCS) 和 CPT 代码，用于根据针对 Medicaid 服务的国家正确行动倡议政策手册提供的服务。
96360-96379 和 C8957：非化疗药物的水合作用和治疗性或诊断性注射和输液96401-96549：化疗或其他复杂药物或生物制剂的给药96360.96365.96374.96409 和 96413：初始服务96360-96368.96374-96379.96409-96417：静脉输液、注射或化疗给药96360-96379：除抗肿瘤药外的药物和液体给药96360-96379.96401-96425 和 96521-96523：供医生在医生办公室提供服务时使用96360-96377：用于医院门诊设施的药物管理服务96401-96425：用于医院门诊设施的化疗管理服务96522：重新填充和维护用于全身给药的植入式泵或储液罐90460-90461 或 90471-90474：免疫接种96361, 96366：每增加一小时的静脉补液和静脉输液分别用于治疗、预防或诊断90791.90792：精神科诊断和治疗服务95860-95872：用于肌电图 (EMG)，用于诊断或随访器质性肌肉功能障碍90935.90937.90945.90947.G0491 和 G0492：与透析程序和肾衰竭相关的评估和管理 (E&M) 服务43753-43757 和 91000-91299：胃肠病学程序92002-92014：普通眼科服务92230 和 92235：荧光素血管镜检查和血管造影67005-67229：后段眼科手术程序92552-92557.92561-92588 和 92597：用于使用校准电子设备的耳鼻喉科服务92507.92508 或 92526：语言病理学92950：无其他机电服务的心肺复苏术99291 和 99292：重症监护 E&M 服务99354-99357：延长机电服务94375：标准肺活量测定（休息和运动）研究94621：心肺运动测试94060：支气管扩张反应，94010 中的肺活量测定，支气管扩张剂给药前和给药后95004 或 95024：经皮或皮内（皮内）单次测试95017.95018 或 95027：顺序和增量测试95052：照片补丁测试95700-95726：连续脑电图监测服务，除了在睡眠测试或多导睡眠图期间提供的服务95940：用于持续术中神经生理学监测以及一对一监测95941：用于远程连续术中神经生理监测96116 和 96121：神经行为状态检查，不适用于小型精神状态检查90791.90792：精神科诊断面试考试96136-96146：心理/神经心理学测试96130-96133：心理/神经心理评估服务97165-97168：职业治疗评估/重新评估97755：一对一辅助技术评估97760：矫形器管理和培训97802-97804：医学营养疗法97112.97124 和 97140：物理医学和康复服务99202-99499：评估与管理 (E&M) 服务
Medicaid 索赔的服务地点代码
根据医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS)的说法，医疗补助服务提供者需要指定报销服务代码。这些代码帮助机构识别提供服务的地点。以下是 Medicaid 账单索赔的服务代码地点：
01：药房02：在患者家中以外的任何地方提供远程医疗03：学校04：无家可归者收容所05：印度卫生服务独立设施06：基于印度医疗服务提供者的设施07：部落 638 独立设施08： Tribal 638 基于提供商的设施09：监狱/惩教所10：在患者家中提供远程医疗11：办公室12：首页13：辅助生活设施14：团体之家15：移动单元16：临时住宿17：步入式零售健康诊所18:工作地点-工作地点19：校外门诊医院20：紧急护理设施21：住院医院22：校内-门诊医院23：急诊室——医院24：门诊手术中心25：分娩中心26：军事治疗设施27-30：未分配31：专业护理机构32：护理设施33：监护设施34：临终关怀35-40：未分配41：救护车 – 陆地42：救护车——空气或水43-48：未分配49：独立诊所50：联邦合格的健康中心51：住院精神病院52：精神病院——部分住院53：社区心理健康中心54：中级护理机构或智障人士55：住宅药物滥用治疗设施56：精神科住院治疗中心57：非住宅药物滥用治疗设施58：非住宅类阿片类药物治疗设施59：未分配60：大众免疫中心61：综合住院康复设施62：综合门诊康复设施63-64：未分配65：终末期肾病治疗设施66-70：未分配71：公共卫生诊所72：农村卫生所73-80：未分配81：独立实验室82-98：未分配99：其他服务场所
医疗补助计费指南
医疗补助计费报销政策要求医疗保健服务提供者遵循某些指示。这些说明因州而异，但遵循以下标准协议：
验证受益人的 Medicaid 资格使用正确的受益人 Medicaid ID 和 Medicaid 账单代码准备索赔通过批量供应商或门户网站提交索赔向第三方运营商收费（如果适用）在汇款通知 (RA) 上查找已付款、被拒绝或暂停的索赔遵守处理拒绝或暂停索赔的州法规
医疗补助与医疗保险
Medicaid 和 Medicare 都是由美国政府赞助的健康保险计划。它们旨在帮助美国公民支付医疗保健和相关费用。它们之间的主要区别在于，前者服务于不分年龄的低收入人群，而后者则支持 65 岁及以上的人、具有某些残疾的成年人和终末期肾病 (ESRD)。来自贫困线以上家庭的孩子没有资格获得医疗补助，并通过儿童健康保险计划 (CHIP) 承保。Medicaid 为低收入成人、孕妇和儿童提供全面的医疗保健保险。资格标准因州而异，但总体而言，Medicare 包括医院保险、医疗保险、Medicare Advantage (MA) 和处方药福利。
